Back Ön itt van: Rovatok Rovatok Háttér Az orvosi patenalizmustól a tájékozott beleegyezésig – A betegjogok kodifikálásának előzményei
2010. június 17., csütörtök 01:00

Az orvosi patenalizmustól a tájékozott beleegyezésig – A betegjogok kodifikálásának előzményei

Írta:  Búzás Péter
Az ókortól egészen a 20. század közepéig az orvosi hivatás gyakorlásának alapvető modellje a paternalista[1] orvos-beteg viszony volt. A kapcsolat azon alapult, hogy az orvos tudja, hogy a betegének mi a jó, mit kell tennie a gyógyulás érdekében. A beavatkozáshoz való hozzájárulás kérdése fel sem merült, mert a gyakorlatban szinte az egész világon az egyszerű beleegyezés elve élt. Eszerint az orvos közölte a beteggel az általa megállapított, az adott helyzetben a legcélszerűbbnek tartott beavatkozást vagy kezelést, amit a beteg többnyire további magyarázat vagy információ nélkül elfogadott. Kant ezért is nevezte „az orvos-beteg kapcsolat történetét az orvosok részéről a hallgatás történetének.”[2]

A paternalista attitűd a tradicionális orvosi etika legfontosabb elvén, a hippokratészi esküből levezetett „primum non nocere”[3] elvén alapult. Már a fogadalom is „[felszólította] az orvost, hogy betegének soha ne ártson.”[4] A parancs szerint az orvos kötelessége ereje és belátása szerint a betegek hasznára kamatoztatnia tudását, továbbá tilos a pácienseknek kárt okoznia.[5] A megfogalmazásból kirajzolódik az a kapcsolatrendszer, amelyre az orvos dominanciája jellemző, a beteg tehát alárendelt szerepben volt. A klasszikus viszonyban a páciensnek nem volt lehetősége beleszólni az orvos döntéseibe, sőt, kötelessége volt az orvos utasításainak betartása, akár még akarata ellenére is. A paternalista modell majdnem kétezerötszáz évig etalonnak számított az orvos számára. A 19. század második felében és a 20. század első felében elindult történelmi, társadalmi, politikai, gazdasági és tudományos változások hatására bekövetkezett egy minőségi változás: az orvos és a beteg egyre kevésbé számított egyenlőtlen félnek, egyre nagyobb hangsúly került a páciensek döntési autonómiájára. A változások hatására – a múlt század második felében – fogalmazódott meg a tájékozott beleegyezés elve, amely doktrína „kialakulásának története egyfajta orvosetikai „sikertörténet”, mert a nürnbergi pert követően felélénkülő orvosetikai és orvosjogi vitáknak ahhoz a ritka fajtájához tartozik, amelyekben sikerült egyetértésre jutni.”[6] Kevés olyan fogalom létezik a bioetikai irodalomban, amely az elmúlt évtizedekben akkora népszerűségre tett volna szert, mint a beleegyezés doktrínája, amely a mai orvoslásban meghatározó szerepet tölt be.

A hagyományos orvosi attitűdöt kikezdő és egyben azt háttérbe szorító folyamatok egymás után, egymás mellett jelentek meg és léteztek, léteznek ma is, hatásuk a klasszikus orvos-beteg viszonyra tagadhatatlan, ugyanakkor célszerűbb egyenként is megvizsgálni őket a paternalizmus viszonylatában.

 

A paternalizmus és a második világháború

Az 1940-es évek közepéig a paternalista viszony - elterjedtsége révén - megingathatatlannak tűnt az orvosi hivatás gyakorlása terén. A második világháború azonban, mint oly sok minden másban is, megváltoztatta a modellhez való hozzáállást.

Az ún. „Orvosok pere” után napvilágot látott – a Harmadik Birodalom hivatásos orvosai által a koncentrációs táborok foglyai ellen elkövetett – rémtettek rávilágítottak, hogy a hippokratészi eskü nem képes védelmet biztosítani a betegek kizsákmányolása, jogainak eltiprása ellen: „1947-ben, a nürnbergi perben lett először nyilvánvalóvá az eskü elégtelensége”.[7] A borzalmak hatására az orvosi etika morális válságba került, amely teljesen új irányt szabott az orvoslásról alkotott nézeteknek. 1947-ben létrejött az Orvosi Világszövetség, amely az orvosi oktatás, a tudomány és az etika legmagasabb szintű előírásainak megfogalmazásával az emberiség szolgálatára alakult. A szervezet kidolgozta a Nürnbergi Kódexet,[8] amely az emberen végzett kutatások modern elveit tartalmazza. A dokumentum megfogalmazta, hogy „[a] kísérleti alany teljes tájékoztatása és a kísérlethez való önkéntes hozzájárulása elengedhetetlen.”[9]

A fogolytáborokba hurcolt embereken akaratuk ellenére végzett kísérletek hatására nyilvánvalóvá vált, hogy a tudományos kutatás egyik legfontosabb szabálya az alany beleegyezése kell, hogy legyen. Ez volt a tájékozott beleegyezés doktrínájának első megfogalmazása, amely nagy hatással lesz a betegjogok kodifikációjára is, egyben az orvosi paternalizmus, a „primum non nocere” elve elé helyezi, az orvoslás terén, az egyén autonómiájának tiszteletben tartásának követelményét.

 

A paternalizmus és az emberi jogok

A hippokratészi hagyomány két és fél évezredes története során számos külső hatásnak volt kitéve.[10] Közülük meghatározó volt az emberi jogok kodifikálásnak folyamata, amely egészen a felvilágosodás koráig vezethető vissza, azonban csak az 1940-es évek végétől kapott igazi lendületet.

A 20. század második felében indult el ugyanis az emberi jogok nemzetközi szintű deklarálása. 1948-tól folyamatosan kerültek elfogadásra születtek az emberi jogi szerződések, illetve létrejött egy átfogó nemzetközi szabályozás: az emberi jogok a nemzetközi jog elismert és védett területe lett. A klasszikus orvos-beteg viszony szempontjából lényeges, hogy a nemzetközi közösség kimondta: „[m]inden emberi lény szabadnak, egyenlő méltósággal és jogokkal születik.”[11] A méltóság és az emberi jogok megfogalmazásának hatására az egyén önrendelkezési joga, autonómiájának tisztelete széles körben elismert lett. A betegek egyre kevésbé voltak partnerek abban, hogy az orvost és véleményét megfellebbezhetetlennek fogadják el. Az individuum saját sorsát illetően döntési jogot követelt magának az élet minden területén – így az egészségügyi ellátás során is.

Az emberi jogok nemzetközivé válása hatására az egyén egyéb, az élet további területeire vonatkozó jogosultságait is megfogalmazták. Ráadásul, a világháború után „[a]z erkölcs és a morál racionális megalapozásának igénye [elvezetett] a filozófiai etikához való forduláshoz, s ezzel párhuzamosan egy gyakorlati, vagyis alkalmazott medicinális etika kidolgozásához.”[12] Így jött létre önálló, multidiszciplináris tudományként a bioetika, ami az emberi méltóságra és az autonómiára nagy hangsúlyt fektetve hozzájárult a tájékozott beleegyezés elvének elterjedéséhez.

 

A paternalizmus, a tudományos fejlődés és az urbanizáció

A rendkívül gyorsan fejlődő orvostudománnyal lépést tartva az orvosoknak specializálódniuk kellett: bizonyos beavatkozásokat már – akár hatalmas – orvosi teamek végeznek el, ahol az egyes szereplők nem alakíthatnak ki személyes kapcsolatot a betegekkel, nem alakulhat ki kölcsönös bizalom orvos és páciense között. Az orvos-beteg viszony elszemélytelenedett, amely teret engedett a paternalista orvosi hozzáállás és a beteg érdeke között létrejövő érdekkonfliktusnak: ebben az esetben ugyanis a beteg azt várta el, hogy saját érdekét helyezzék az orvosé elé, viszont a paternalista attitűd az orvos számára nem teszi lehetővé ennek figyelembe vételét, ami miatt a páciens emberi jogai sérülhetnek.

Ennek oka, hogy a paternalista modell az urbanizálódott világban – a 20. században létrejött gigászi városokban – működésképtelenné vált. Korábban az orvos-beteg viszony megfelelő funkcionálását elősegítette a kevésbé urbanizált társadalom megléte: a helyi kultúrát, viszonyokat és embereket (a relatíve kis létszámú falvakban és városokban) ismerő orvosok tisztában lehettek azokkal a releváns körülményekkel, amik egy beteg gyógyulásához szükségesek. Az egyik ilyen tényező a páciensek életmódja, amelynek ismerete személyre szabott kezelést tett lehetővé. Másrészt, régebben az orvosok – akik nem egyszer hosszú évek óta ismerték betegüket – megbecsült és tisztelt tagjai voltak a közösségeknek, ami a megfelelő terápiás kezeléshez elengedhetetlen bizalmat megalapozhatta.  Azonban a létrejött, akár több millió lakost számláló „poliszokban” egy orvosra akár több száz páciens is juthat, ezért az orvosok és a betegek közötti bizalom és együttműködés erodálódott: a „nagyüzemi” méretekben történő gyógyítás nem tette lehetővé a személyes kapcsolatok kialakítását, sőt, a betegekre fordított idő az orvoshoz forduló páciensek számának növekedésével arányosan csökkenni kezdett.

Tovább gyengítette a paternalizmust az, hogy az Egyesült Államokban, ahol az orvoslást alapvetően piaci alapon – szolgáltatásként – kezelték, megjelent az orvos-beteg viszony teljesen új modellje. A változás hatására az hagyományos modell egyre jobban háttérbe szorult a beteg autonómiáján, deklarált jogain és tájékozottságán alapuló modellel szemben, amelynek az egyenrangú, partneri kapcsolat lett az alapja. A világban kezdett elterjedni a felfogás, hogy a beteg az orvossal egyfajta szerződést köt, amelyet az orvosnak be kell tartania: vagyis az orvos csak azt végezheti el, amibe a beteg beleegyezett, nem többet és nem mást.

 

A paternalizmus vége: a tájékozott beleegyezés kora

A szakirodalom 1957-et jelöli meg a tájékozott beleegyezés doktrínája születési évének. Ekkor tárgyalta egy amerikai bíróság a Salgo-esetet. Az ügy alapja az volt, hogy egy páciens egy orvosi beavatkozás ismert, előre látható következményeként elvesztette mindkét lábát és beperelte orvosát. A bíróság megállapította ugyan, hogy nem történt orvosi mulasztás az esettel kapcsolatban, azonban azt is kimondta, hogy az orvos elmulasztotta tájékoztatni betegét a beavatkozás veszélyeiről, előnyeiről és lehetséges szövődményeiről, hiszen csak így rendelkezett volna a beteg a megalapozott döntéshez szükséges kellő információval. Az eset után a korábbi orvosetikai kódexekkel szemben, amelyek az orvosok kötelezettségeit sorolták fel, viszont már a betegek jogainak kodifikálására helyeződött a hangsúly.

A tájékozott beleegyezés a beteg által adott önkéntes, szabad és informált felhatalmazás az orvos által tervezett beavatkozás elvégzésére, tehát az orvos bevonja a beteget a döntéshozatali folyamatba, végső soron pedig a beteg maga dönt. Ily módon a beteg értékpreferenciái is szerepet kaphatnak a megfelelő beavatkozás kiválasztásában. A tájékozottság azt jelenti, hogy a betegnek joga van egészségi állapotáról, életkilátásairól és az ellátással kapcsolatos információk megfelelő időpontban, elégséges mennyiségben és érthető formában való megismeréséhez. Ha megfelelő információkkal rendelkezik a személy, csak akkor lesz képes az adott helyzetben a számára legmegfelelőbb döntés meghozatalára.

Mai világunkban az orvosok már nem burkolózhatnak hallgatásba az egészségünkkel kapcsolatban. Nem hozhatnak velünk kapcsolatos döntéseket a tudtunk nélkül, mert az a paternalista orvos-beteg viszony túlhaladtával már elfogadhatatlan. Mai világunkban már nem alárendeltként viszonyulunk az orvoshoz, hanem inkább egyenrangú partnernek tekintjük, a tájékozott beleegyezés pedig garantálja az egyenlőségünket. Az elv elterjedésével egyre jobban előtérbe kerültek a betegek jogai, a hatvanas évektől kezdve sorra születettek az említett jogcsoportot szabályozó iránymutatások és szabályzatok: kialakult az emberi jogok egy teljesen új generációja.

 

Források:

  • Halmai Gábor – Tóth Gábor Attila: Emberi Jogok, Osiris, Budapest, 2005
  • Kovács József: A modern orvosi etika alapjai – Bevezetés a bioetikába –, Medicina, Budapest, 2006
  • Kapocsi Erzsébet: Orvosi hivatás és hivatásetika a XX. – XXI. században, Ph.D értekezés Budapest, 2004
  • Molnár Angéla: A magyar betegjogi szabályozás a nemzetközi rendelkezések tükrében, Lege Artis Medicinae, 2001; 11 (8-9)
  • Nemes László: Bevezetés a bioetikába – A hippokratészi eskü és modern bioetika, Előadás, Debreceni Egyetem, Magatartástudományi Intézet
  • Sándor Judit: A betegek jogainak kodifikálásáról, Fundamentum, 1997; (1) 1. szám
  • A betegek jogairól, TASZ, Budapest, 1997; 1 (1)
  • Vajda Angéla: A betegjogok érvényesülése I-II., Lege Artis Medicinae, 2001; 11 (3-4)


[1] A paternalizmus jelentése atyáskodó magatartás

[2] Kovács [2006] 128. o.

[3] Elsősorban ne árts!

[4] Kovács [2006] 101. o.

[5] „Senkinek sem adok majd mérget, még ha kéri is; sőt még csak ilyen tanácsot sem adok neki. Hasonlóképp egyetlen asszonynak sem adok magzatelhajtó méhgyűrűt. […] Nem alkalmazok vágást még akkor sem, ha az illetők kőtől szenvednek is; az ilyen feladatot azoknak hagyom meg, akik ebben szakemberek.”

[6] Kovács J. [2006] 127. o.

[7] Kapocsi E. [2004]

[8] A Nürnbergi Kódex alapján háborús és emberiség ellenes bűncselekményeknek nyilvánították a német orvosok által, a koncentrációs táborok foglyai ellen elkövetett rémtetteket.

[9] Nürnbergi Kódex 1. pont

[10] Például a keresztény gondolkodásmód.

[11] Emberi jogok egyetemes nyilatkozata 1. cikk

[12] Kapocsi E. [2004]

Emberi Jogok Egyetemes Nyilatkozata

Emberi Jogok Egyetemes Nyilatkozata

Elfogadva és kihirdetve az ENSZ Közgyűlésének 217 A (III) határozata alapján, 1948. december 10-én.

A 30 pontból álló Nyilatkozat az élet minden területét felölelő jogokról és szabadságjogokról szól. Elolvashatjátok és megismerhetitek oldalunkon.

Bővebben…

© 2009-2013 Humana Egyesület

humana logo

Impresszum

Creative Commons Licenc

A weboldalt Belák Balázs készítette.